Trả lời: Theo quy định của khoản 6 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến từ ngày 01/01/2021.
Hiện nay, mức hưởng BHYT khi KCB đúng tuyến được quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 như sau:
– 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
– 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
– 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.
Theo đó, từ ngày 01/01/2021, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:
– Đối tượng hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú;
– Đối tượng hưởng 95% chi phí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú;
– Đối tượng hưởng 80% chi phí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.
Vì vậy, không phải ai cũng cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú khi đi KCB trái tuyến tỉnh, chỉ những người được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến mới được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Các đối tượng khác hưởng theo mức đúng tuyến của mình.
Tuy nhiên người dân cần Lưu ý: Theo Công văn 4055/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội ban hành ngày 23/12/2020, người bệnh điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB để xem xét hưởng 100% chi phí KCB với người tham gia BHYT 05 năm liên tục. Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
